1 서류신청하기 클릭
2 진료 항목선택
3 서류 및 비용 확인
4 서류 요청 접수완료
최초(원본)진단서의 경우, 본인 방문이 필수입니다.
진료기록부등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우 대리인에게 위임 불가합니다.
(만 19세 이상)
신분증
법정대리인 확인 서류필요
본인 내원시 신분증(학생증, 청소년증, 여권 등) 지참
법정대리인 확인 서류
가족관계증명서 또는 주민등록등본, 법정대리인 신분증 지참
본인 확인이 불가능한 경우에는 보호자 동반
| 진단서 | 20,000원 |
| 입퇴원 확인서 | 3,000원 |
| 진료 확인서 | 3,000원 |
| 수술 확인서 | 3,000원 |
| 환자용 처방전 | 0원 |
| 검사 결과지 | 0원 |
| 수술 기록지 | 1,000원 |
| 소견서 (여성형 유방증 수술 치료목적) | 0원 |
| 소견서 (여성형 유방증 수술 비급여 재료 치료목적) | 0원 |
| 소견서 (그 외 모든 수술) | 0원 |
진료 기록 사본
|
1,000원 |
| 초진차트 | 1,000원 |
| 제증명서 사본 | 1,000원 |
| 납입 확인서(영수증) | 0원 |
| 세부 내역서 | 0원 |
| 환자의 동의가 가능한 경우 | |
|---|---|
| 환자 친족 |
환자의 배우자, 환자의 직계 존∙비속,배우자의 직계존속을 ‘친족’으로 인정하며, 앞서 말한 ‘친족’이 모두 없는 경우에 한해서 환자의 형제∙자매를 ‘친족’으로 인정. 이 때 형제∙자매는 환자의 다른 친족이 모두 없다는 것을 증명하는 서류를 함께 제출
[구비서류] 신청자의 신분증, 환자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록등본 등), 환자가 자필서명한 동의서 |
| 대리인 | 형제∙자매, 사위∙며느리,삼촌, 이모, 고모, 조카,친구, 지인, 보험사직원 등
[구비서류] 신청자의 신분증, 환자 신분증 사본, 환자가 자필 서명한 동의서, 환자가 자필서명한 위임장 |
| 환자의 동의가 불가능한 경우 | |
|---|---|
| 환자 친족 | 환자의 사망, 의식불명, 중증질환, 행방불명, 의사무능력의 이유로 환자가 자필서명이 어려운 경우, 환자의 ‘친족’이 대신하여 발급 가능 |
|
